TÜP BEBEK TEDAVİSİ
1. Tüp bebek tedavisi yumurta ve spermin vücut dışında döllenmesi işlemidir. İşlem, yumurtalıkların ilaçlarla uyarılması, yumurtaların büyümesinin takibi, istenilen büyüklüğe ulaştıklarında da dışarı alınarak laboratuar şartlarında sperm ile bir araya getirilmesi aşamalarını kapsar. Başarılı bir gebelik elde edebilmek amacıyla; döllenen yumurta (zigot) 2-6 gün arasında rahime geri yerleştirilir. Tüp bebek yöntemi kadın ait (yumurtlama kusurları, tüplerde sorun olması gibi) veya erkeğe ait ( spermin sayısında azalma, yapısında bozukluk yada meni de hiç bulunmaması gibi) kısırlıkta kullanılabilir. Her testin normal olduğu ancak yine de çiftlerin 2 yıllık düzenli ilişkiye girmesine rağmen gebe kalamadığı sebebi açıklanamayan infertilite durumunda da tüp bebek yöntemine başvurulabilir. Ayrıca genetik geçişli hastalıkların ekarte edilmesi amacıylada PGT denilen tüp bebek yönteminden faydalanılabilir. Tüp bebek yapılabilmesi için yumurta, sperm ve rahimin bulunması şarttır.
2. Ülkemizde tüp bebek de dahil olmak üzere tüm yardımcı üreme teknikleri ilgili yönetmelikler gereği sadece yasal evli çiftlere uygulanmaktadır. Tıbbi olarak tüp bebek tedavisine karar verilen yasal evli çiftlerden tedavide kullanılacak ilaçlar ile işlemler için medikal engeli olmayanlara tüp bebek uygulanabilir. Ayrıca kadınlarda; erken yumurtalık yetersizliği durumlarında, fsh değerinin çok yükseldiği durumlarda, yeterli ilaç tedavisine rağmen yumurta elde edilemediği durumlarda, erkeklerde meni de sperm görülmediği zamanlarda testislerden bile sperm elde edilemediği durumlarda, Y kromozomunun tüm bölgelerinde meydana gelen kırıkların varlığında tüp bebek tedavisi uygulanamaz.
3. Gebeliğe giden yolculuğa başlarken doğru fertilite kliniğini seçebilmek çok önemlidir. Karar vermeden önce kapsamlı araştırma yapmak gerekir. Tüm ülkede ki merkezlerin başarı yüzdeleri mutlaka araştırılmalıdır. Merkez kaç yıldır hizmet vermekte, merkezde hangi prosedürler uygulanabilmekte, en son teknoloji kullanılmakta mı, yılda kaç siklus takip edilmekte, tedavi ücreti ne kadar gibi sorulara yanıt aranmalıdır.
4. Tüp bebek tedavi süreci birçok merkez ve hastaya göre değişebilmektedir. Bazen IVF tedavisine başlanacak adetten 1 ay önce doğum kontrol ilaçlarıyla veya yumurtlama zamanından birkaç gün sonra GnRH analoğuyla (lucrin vb) tedavi verilmesinin ardından başlanabileceği gibi bazen de direkt olarak adetin iki veya üçüncü gününde tedaviye başlanabilir. Öncelikle sizden kan alınır ve ultrason uygulanır. Kanda belirli hormon düzeylerine ultrasonda ise yumurtalıklarda öncü yumurta sayısına ve kist olup olmadığına bakılır. Eğer her ikisinin de sonuçları normal gelirse fertilite ilaçlarına başlanarak yumurta takibine geçilir. Bu süreç kişiden kişiye değişmekle birlikte genellikle 7-10 gün sürer. Monitorizasyon sırasında yapılan kan ve ultrason takipleri yardımıyla verilen ilaçların dozu ayarlanır. Yumurta boyutunuz 16mm’i geçtiği zaman genellikle doktorunuz sizi her gün görmek isteyecektir. Son aşamada human chorionic gonadotropin hormon (hcg) injeksiyonuyla yumurtaların son olgunluğa ulaşması tetiklenir. Bu injeksiyonun zamanlaması önemlidir. Erken verilmesi yumurtaların yeterince olgunlaşamamasına geç verilmesi ise aşırı olgunlaşıp yetersiz döllenmelerine sebep olacağından bu iğnenin yapılış zamanlaması çok büyük önem taşımaktadır. Genellikle hcg iğnesi 3 yada 4 folikülün 18mm’i geçmesi durumunda verilir. Yetersiz yumurta gelişimi varsa veya overyen hiperstimulasyon sendromu dediğimiz yumurtalıkların aşırı uyarılma durumu olması durumlarında hcg iğnesi yapılmayabilir. Nadiren de yumurtalarınızın erken çatlama durumunda da tedaviniz iptal edilebilir. Tüp bebek tedavilerinin %10- 20’sinde tedavi iptali gerçekleşebilmektedir. İptallerin bir çoğu maalesef yaşı 35’in üzerinde bayanlarda olmaktadır. Hcg iğnesinde 34-36 saat sonra yumurta toplama işlemi gerçekleştirilir. İşlem genellikle hafif sedasyon altında yapılan fazla ağrıya neden olmayan bir prosedürdür. Ultrason eşliğinde vajinadan girilen bir iğneyle her 2 yumurtalıkta gelişmiş olan tüm foliküllere tek tek girilerek folikul sıvısı içindeki yumurtalar toplanarak embriyoloji laboratuvarına iletilir. Her folikül içinde yumurta bulunmayabilir.
Yumurta toplama ile eş zamanlı olarak erkeklerden de semen örneği alınır. Özel yıkama yöntemleriyle semendeki diğer yapılardan tüm spermler ayıklanır. Embriyolog toplanan yumurtaların olgun olanları içine en sağlıklı görünen spermleri bire bir enjekte eder. 12-24 saat sonra döllenme bulguları olup olmadığı laboratuvar tarafından kontrol edilir. Toplandıktan sonraki 2 - 5 gün arasında döllenmiş yumurtalar (embriyolar) rahime transfer edilir. Embryo transferi sırasında ince plastik bir kateter yardımıyla rahim ağzınızdan geçilerek rahiminizin içine girilir ve embriyolar yerleştirilir. Bu esnada hafif bir kramp hissetmeniz gayet normaldir. Transfer edilen embriyo sayısı embriyolarınızın kalitesine, önceki deneme sayınıza ve yaşınıza bakılarak doktorunuzla birlikte karar verilir. Son zamanlarda ki yaklaşım riskli çoğul gebelikleri engelleyebilmek için tek embriyo transferi şeklindedir.
Transferden sonra birkaç saat istirahat ettikten sonra evinize gidebilirsiniz. Geriye iyi kalitede başka embriyonuz da kalmışsa bunlarda laboratuvar tarafından dondurulabilmektedir. Bu sayede, denemenizin başarısız olması durumunda bu embriyolarınız çözdürülerek bir sonraki deneme için kullanılabilmektedir.
Transferden 9-12 gün sonra kanda gebelik testi istenecektir. Eğer pozitif ise kan ve ultrason takipleriyle bu gebeliğin sağlıklı devam etmediği teyit edilecektir. Eğer test sonucu negatif ise kullanmakta olduğunuz tüm ilaçlar kesilerek adetinizin gelmesi beklenir ve doktorunuzla bundan sonra ne yapılması gerektiği kararı verilir.
5. Gebe kalamayan çiftlerin %50’sinde erkeğe bağlı nedenler söz konusu olabilir. Bu sebeple mutlaka erkeğinde sperm analizi yapılarak spermlerinin sayı ve şekilsel özellikleri değerlendirilmelidir. Erkeğin yumurtalıkları (testis) yeterli sayıda veya normal şekilde sperm üretmiyor olabilir. Bu etkilenme genetik nedenlerden kaynaklanabileceği gibi sigara, alkol, ilaç vb sebeplere de bağlı olabilmektedir. Böbrek yetersizliği vb kronik hastalıklarda, çocukluk çağında şiddetli kabakulak geçirilmesi durumunda, veya yeterince testesteron üretilememesi gibi hormonal durumlarda da sperm sayı ve görünümünde anormallikler olabilir. Sperm üretimiyle ilgili en sık rastlanılan problem yapısal kusurlara ait nedenlerdir bunlarında en fazla başında varikosel yer alır. Varikosel testislerin etrafını saran damarların genişlemesi durumudur. Normal erkeklerin %15’inde, infertil erkeklerin ise %40’ında bu duruma rastlanmaktadır. Varikoselin testis ısısını arttırarak sperm üretimini bozduğu ve oligospermi denilen sperm sayısında azalmalara neden olduğu varsayılmaktadır. İnfertil erkeklerin %10-15’inde ise menide hiç sperm bulunamamaktadır. Bu duruma azospermi denir. Bu erkeklerin %60’ ı tıkanıklık olmayan daha çok kromozomal bozukluklara veya testiküler yetersizliğe sahip olan vakalardır. %40 oranda ise testikuler kanallarda tıkanıklığa bağlı olarak meniye sperm geçememektedir. Tıkanıklık doğuştan olabileceği gibi edinsel olarak da isteğe bağlı olarak erkeğin korunma amacıyla kanallarını bağlatma ameliyatı olan vazektomi sonucu da olabilir. Nadiren ereksiyon bozuklukları, retrograd ejakulasyon denilen meninin dışarı boşalması yerine idrar torbasına geri kaçması durumlarında da erkek infertilitesi görülebilir.
Erkek kısırlığı tedavisinde izlenilecek yol tamamen sebebe bağlı olarak belirlenir. Varikosel mevcutsa ve sperm parametrelerinde aşırı bozukluk yoksa önce varikosel ameliyatı yapılıp sperm sayısı normale dönmüşse normal yolla veya aşılamayla gebelik elde edilmeye çalışılabilir ancak maalesef ameliyattan başarı elde edilememişse direkt tüp bebek önerilebilir. Azospermi söz konusu olduğu durumlarda ise tıkanıklığa bağlı olup olmadığına göre değişmekle birlikte tedavide tüp bebek yapılmalı; erkekten sperm bulabilmek adına testislerden veya testis kanallarından anestezi altında ameliyatla (TESE; MESA; PESA vb) sperm varlığı araştırılmalıdır. Sperme ait kusurların bulunduğu tüm vakalarda tüp bebek işlemlerinin alt grubu olan ICSI (sperm mikroenjeksiyonu) veya IMSI (yüksek mikroskobik büyütmeyle seçilmiş sperm mikroenjeksiyonu) işlemleri yapılır.
Kadın kısırlığına yaklaşımda da öncelikle sebep belirlenmelidir. En sık rastlanılan neden yumurtlama kusurlarıdır. Bu da en fazla polikistik over sendromlu hastalarda ya da 40 yaşından evvel menopoza girmiş bayanlarda görülmektedir. Kadın kısırlığına sebep olan diğer nedenler arasında, geçirilmiş enfeksiyonlara bağlı olarak tüplerde yapışıklık olması, endometriozis, rahimde myom, polip vb yer kaplayıcı oluşum yada yapışıklık olması yer alır. Kadının yaşı, kilosu, sigara içip içmemesi de fertilitesini etkileyen faktörler arasında yer almaktadır. Bu sebepleri ortaya koyabilmek için kadına ultrason, hormon düzey ölçümleri, HSG denilen rahim filmi, nadiren histeroskopi veya laparoskopi ameliyatları yapılabilir. Bir kere kadın kısırlığının sebebi teşhis edildikten sonra aynen erkek kısırlığında olduğu gibi sebebe yönelik tedaviye karar verilir. Rahimde yer kaplayıcı myom, polip benzeri yapılar yada yumurtalıklarda 4cm den büyük endometrioma (çikolata kisti) mevcutsa öncelikle laparoskopik ve/veya histeroskopik olarak bunların giderilmesi gerekebilir. Bunlar giderildikten sonra uygun olan tedavi yöntemine karar verilir. Aşılama (intrauterin inseminasyon) kadın ve erkeğe ait tüm bulgular normalse ve infertilite süresi kısaysa ilk adım olarak seçilebilir. Aşılamaya uygun olamayacak durumlarda ise IVF/ICSI/IMSI seçenek olabilir.
6. Birçok çift çocuklarının sağlıklı olmasını hayal eder. Ancak maalesef bazı bebekler doğumsal sakatlık ve genetik bozukluk taşıma riski altındadırlar. Genelde bu durumun görülme sıklığı az da olsa bazı spesifik durumlarda risk artar. Kalıtımsal bir kusurunuz olup olmadığı, bebeğinizin doğumsal kusurlara karşı artan risk varlığı artık siz gebe kalmadan önce bile teşhis edilebilmektedir. Konsepsiyon öncesi genetik tarama ve tanı yoluyla; Down sendromu, hemoglobine ait kusurlar (örneğin talasemi), kistik fibroz, tekrarlayan gebelik kayıpları ve diğer birçok genetik bozukluk tanısı konulabilmektedir.
7. Embriyoda genetik tanı preimplantasyon genetik tanı yöntemi (PGT) yardımıyla yapılabilmektedir. PGT genetik bir bozukluğu çocuklarına geçirme ihtimali söz konusu olan çiftlere önerilmektedir. Embriyolardan genetik tanı laboratuvar şartlarında yapılması gerektiği için PGT tüp bebek yönteminin devamıdır. Embriyolara genetik inceleme; 35 yaşın üzerindeki kadınlara, cinsiyet kromozomuna bağlı bozukluklarda(hemofili, frajil X sendromu,birçok nöromuskuler distrofiler vb), tek gen hastalıklarında( kistik fibroz, Tay Sachs, Hungtington hastalığı, orak hücreli anemi vb), kromozomal bozukluklarda (translokasyon, inversiyon, delesyon, ve aneuploidiler), tekrarlayan genetik kayıpları olan çiftlerde kromozomal bozukluktan şüphelenildiğinde yapılmaktadır.
8. Genetik tanı amacıyla yapılan PGT işlemi sonucu ufak da olsa embriyoya zarar gelme riski bulunmaktadır. PGT yapımından sonra bir de embriyo dondurulmak zorunda kalınmışsa maalesef embriyonun dejenere olma ihtimali biraz daha artabilmektedir. Yine ileri anne yaşına sahip hastalarda PGT yapılması canlı doğum olasılığını da bir miktar azalttığı gözlenmiştir. Fareler üzerinde yapılmış çalışmalar da PGT’nin uzun dönem etkilerinden birinin de hafıza üzerine negatif etkisi olabileceği yönündedir, Alzheimer vb nörodejeneratif hastalık riskinin artabileceği öne sürülmüştür.
9. Mikroenjeksiyon (ICSI) bir tür tüp bebek yöntemidir. Bu yöntemde tek bir sperm yumurtanın içine enjekte edilir. Daha çok erkek infertilitesinde kullanılır. Son yıllarda spermin daha yakından ve detaylı incelenmeesini sağlayan IMSı yöntemi geliştirilmiştir. Bu yöntem sayesinde sperm çok gelişmiş mikroskoplar altında 6000- 8000 kez büyütülerek çok daha detaylı inceleme sağlanabilir. Mikroenjeksiyon yönteminde ise sperm yaklaşık 400 kez büyütülerek en uygun sperm seçilmeye çalışılır. Türkiye’de sadece bazı merkezlerde uygulanabilen IMSI yöntemi daha kaliteli spermin seçilmesini sağlayarak döllenme oranlarını arttırır, genetik hataların daha az olmasını sağlar çünkü DNA sı hasarlı sperm seçimi ihtimalini minimale indirir. Sperm kalitesi kötü ve sayısı az erkeklerde en avantajlı yöntemdir.
11. Mikroenjeksiyon tedavisinde ilk adım, her hastanın yaş kilo ve yumurtalık rezervi dikkate alınarak uygulanacak tedavi protokülune karar vermektir. Yaklaşık 10-12 günlük hormon enjeksiyonlarıyla yumurtalar istenilen büyüklük ve olgunluğa getirilmeye çalışılır. İkinci aşamada yumurtalar toplanır. Vajinadan ultrason eşliğinde toplanan yumurtalar embryoloji laboratuarına ulaştırılır. Burada yumurtalar yaklaşık 3 saat dinlendirildikten sonra yumurtaları temizler ve spermi yumurtanın içine enjekte eder. Buna mikroenjeksiyon yöntemi adı verilir.
12. Tüp bebek tedavisini destekleyici birçok uygulama vardır. Yukarıda bahsettiğimiz IMSI yöntemi bunlardan biridir. Assisted Hatching denilen traşlama veya soyma yöntemi transfer edilecek embriyoların zona pellucida denilen en dış zarının mikroskop altında mekanik, asit veya lazer ile kısmen inceltilmesi işlemidir. Bu işlemin embriyonun, rahim duvarına tutunmasını kolaylaştırdığı düşünülmektedir. İleri yaşlarda, kalın duvarlı embriyolarda veya daha önceki uygulamalarda rahim içine tutunma (implantasyon) problemi olan hastalarda uygulanır. Embriyoları, yumurtalar toplandıktan sonraki 2. veya 3. günde değil de laboratuvar ortamındaki gelişimlerini 5. veya 6. güne kadar devam ettirip blastokist aşamasında transfer etmek, tüp bebek tedavisinde daha olumlu sonuç elde edilmesini sağlayabilir çünkü bu evreye ulaşabilen embriyolar daha seçilmiş, rahime tutunma potansiyeli daha yüksek olan embriyolardır. Son yıllarda geliştirilen bir başka yöntem metabolomics’dir. Embriyoların besi yeri içindeki hangi maddeleri tükettiğini, metabolizmaları bunun sonucunda içinde geliştiği ortama ne salgıladığını inceleyerek sağlık durumları ile ilgili bilgi alınabileceği ve gebelik oluşturma şansının değerlendirilebileceği düşünülmektedir. Yeni geliştirilen bu yeni yöntemin adı “Metabolomics’tir. Yeni uygulamaya giren bir başka yöntem dinamik embriyo izleme tekniği olan embriyoskoptur. Döllenme aşamasından rahime transferine kadar embriyonun gelişim sürecinin dış ortama maruz bırakılmadan her an izlenmesidir. Böylece embriyo gelişime dair en ince detaylar bile kayıt altına alınabilmektedir. Embriyoskopun en önemli 2 avantajı; tüm gözlemlerin inkübatör içinde olumsuz büyüme koşullarına ve sıcaklığa maruz kalmaksızın yapılabilmesi ve hastanın tüm embriyolarının gelişimlerine ait veriler saklanarak tedavi sonuçları buna bakarak yorumlanır ve gelecek için referans için oluşturur. Böylelikle daha yüksek gebelik oranları sağlanır. Son olarak tüp bebek tedavisinde transfer sonrası artan iyi kalitedeki embriyolar dondurulup saklanabilir. Bu embriyolar ileride çözünüp, gebelik sağlamak için kullanılabilir. Dondurulmuş embriyolar kullanıldığında, kadının yumurta gelişimi için ilaç tedavisi almasına ve yumurta toplama işlemine girmesine gerek kalmaz. Başarılı bir embriyo dondurma programı, tüp bebek tedavisinin gebelik şansını artıran önemli bir uygulamadır.
13. Danimarka’da yapılmış olan bir çalışmada tüp bebek yöntemiyle doğan çocukların lösemi,nöroblastom, retinablastom, santral sinir sistemi tümörlerine yakalanma ihtimallerinde artış olduğu öne sürülmüş olsada 2013 yılında İngiltere’de tüp bebek yöntemiyle doğmuş 106,013 çocuk üzerinde yapılmış Amerikan New Englan Journal of Medicine’de yaınlanmış bugune kadar yapılmış olan en geniş kapsamlı çalışmada riskin diğer çocuklara oranla daha fazla artmadığını ortaya koymuştur.
14. Tüp bebek yöntemiyle gebe kalmış bir kadının normal topluma göre erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bir bebek sahibi olma riskleri artmaktadır. Ayrıca erkeğin azospermik olmasi gibi bazı özel durumlarda, genetik anormalliklere rastlama olasılığında çok az bir artış görülebilmektedir. Bunların dışında hamileliklerin çoğul olması durumunda da kadınlar bu tür gebeliklerin getirdiği tüm komplikasyonlara açık hale gelmektedirler. Bu gebelikler için en önemli ve en riskli dönem olan gebeliğin ilk 3 ayında özellikle yakın takip gerekmektedir.
15. Sağlık Bakanlığı verilerine göre, normal yollarla bebek sahibi olamayan çiftlere yapılan tüp bebek uygulamasında Türkiye, Avrupa’da ilk 5, dünyada ise ilk 7’de yer alıyor. Dünyanın en fazla tüp bebek sahibi ülkeleri arasında ilk sırada İsrail bulunuyor. İsrail’i, Fransa,İspanya, İngiltere, ABD ve Almanya izliyor. Türkiye’de bu ülkelerin ardından 7’inci sırada yer alıyor. Tüp bebekte sağlıklı canlı doğum başarısını artıran en önemli faktör; özenle, her çiftin bedensel, kimyasal, genetik özelliklerine ve gebe kalmalarını engelleyen sorun ya da sorunlarına yönelik olarak ”kişiye özel” tedavinin yerine getirilmesidir. Ülkemizde,özellikle merkezimizde, tüm dünyada kullanılan en son teknolojiler eş zamanlı olarak kullanılmaya başlamış dış merkezlere göre çok daha az ücretlerle hastalara dünya ile eş standartlarda hizmet sunulabilir hale gelmiştir.
Yazan: Op. Dr. Hande Akbaş
5846 Sayılı Fikir ve
Sanat Eserleri Kanununca korunmaktadır/
81. Maddesi gereği
her eserin tamamının telif hakları yazara aittir.
Yazan: Op. Dr. Hande
Akbaş
... //...
